LA SORVEGLIANZA ATTIVA

Sorveglianza Attiva cancro Prostata

A partire dagli anni 90 la grande diffusione del PSA e l’aumento del numero delle biopsie diagnostiche hanno provocato un aumento delle diagnosi di carcinoma prostatico prima dell’insorgenza dei sintomi clinici. Questo ha portato ad individuare anche molti casi clinicamente non significativi, come i tumori indolenti, di piccole dimensioni, la maggior parte dei quali è ancora oggetto di trattamenti inappropriati perché non necessari oncologicamente. Si può quindi parlare di sovra-diagnosi e sovra-trattamento della malattia.

LA DIFFUSIONE DEL PSA E L'AUMENTO DEL NUMERO DI BIOPSIE DIAGNOSTICHE

Per rispondere al bisogno di appropriatezza clinica di non curare inutilmente i tumori indolenti, all’inizio degli anni 2000 è stato introdotto la sorveglianza attiva (SA). Si tratta di un atteggiamento osservazionale proposto a selezionati pazienti in classe di rischio bassa e molto bassa, quindi affetti potenzialmente da un tumore indolente e non aggressivo, che consiste nel tenere sotto stretto controllo la patologia con controlli clinici e strumentali (in genere PSA, biopsia prostatica ed esami di imaging tra cui ecografia prostatica transrettale e Risonanza Magnetica multiparametrica) che permette di evitare o di dilazionare il trattamento attivo e quindi i relativi effetti collaterali al momento della modifica delle caratteristiche iniziali della malattia.

 

Il presupposto su cui si basa è che l’evoluzione dei tumori a basso rischio sia così lenta e solo locale da poter evitare o rinviare il trattamento e al tempo stesso mantenere la finestra di curabilità, garantendo quindi elevate probabilità di guarigione nonostante il dilazionamento del trattamento  all’eventuale modifica delle caratteristiche iniziali della malattia. Fino a circa il 40% delle attuali diagnosi di carcinoma prostatico (oltre 10.000 pazienti/-in Italia) corrisponde a tumori potenzialmente insignificanti. In questi casi le tradizionali cure (come chirurgia, radioterapia e brachiterapia) non sono solo inappropriate ma possono causare gravi effetti collaterali. Con la sorveglianza attiva si propone, alla persona colpita da tumore di piccole dimensioni e minima aggressività, una “sorveglianza periodica” costituita da controlli clinici, biochimici e bioptici sistematici e predeterminati. Si interviene con una terapia quando non sono più rispettati i criteri di indolenza della patologia e non è quindi più garantita la sicurezza del paziente con il solo atteggiamento osservazionale.

 

QUANDO PUO ESSEREqu

QUANDO PUO' ESSERE SVOLTA?

 

I pazienti che possono avvantaggiarsi oggi di un percorso di sorveglianza attiva presentano delle caratteristiche ben precise che identificano tumori di piccole dimensioni e di bassa aggressività biologica.. (PSA ≤ ng/ml; Gleason Score 3+3; stadio clinico ≤ cT2a).

Nel corso del trattamento devono essere rispettati dei criteri di sicurezza:

 

  • Aderenza al programma di controlli periodici (Valutazione periodica del PSA e del tempo di raddoppiamento del PSA ontrollo clinico periodico, con esplorazione rettalerebiopsia ad intervalli regolari a seconda del protocollo in uso

  • (in generale all’anno 1- (2) – 4 – 7)

  •  

  • Aderenza alle procedure del protocollo nella fase di inclusione, esclusione, monitoraggio

 

  • Tempestiva interruzione del programma osservazioanale alla modifica delle caratteristiche iniziali della malattia e indicazione dei trattamenti attivi possibili

  • Expertise del patologo incaricato della lettura delle biopsie

 

 

La sorveglianza attiva è oggi riconosciuta come atteggiamento osservazionale del carcinoma prostatico in classe di rischio bassa e molto bassa nelle principali linee guida nazionali ed internazionali.

 

 

QUALITA' DELLA VITA DURANTE LA SORVEGLIANZA ATTIVA

 

 

Dal 2005 l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano conduce uno studio osservazione1 prospettico con l’obiettivo di valutare nel tempo la qualità di vita dei pazienti seguiti in sorveglianza attiva. La maggior parte dei malati riporta: alto benessere sociale ed emozionale e bassi livelli di ansia e di depressione che rimangono favorevolmente stabili nel tempo. Non è quindi giustificato il preconcetto che “convivere con un tumore della prostata non trattato” provochi un elevato carico di ansia per i pazienti.

 

Altri studi internazionali dimostrano che il livello di qualità di vita dei pazienti in sorveglianza attiva è simile o superiore a quello di pazienti con cancro della prostata localizzato che hanno scelto trattamenti radicali.

 

 

LE PROSPETTIVE FUTURE

 

I prossimi temi sui quali la ricerca sulla sorveglianza attiva si sta concentrando la sono:

  • distinguere alla diagnosi i tumori della prostata indolenti, che possono essere seguiti in sorveglianza attiva, dai tumori aggressivi, che necessitano di approccio terapeutico immediato; questo ragionevolmente avverrà attraverso la caratterizzazione biologica dei tumori

  • migliorare l’accuratezza delle procedure bioptiche con biopsie mirate sulle zone sospette attraverso la risonanza magnetica multiparametrica

  • individuare metodi di follow-up alternativi alla biopsia

  • creare un database mondiale di confronto dei risultati dei diversi protocolli attivi a livello internazionale

Infine risulta sempre più importante il:

  • ruolo del patologo: per la maggiore importanza della valutazione del grado di aggressività del tumore e quindi nel determinare le scelte terapeutiche e le possibili applicazioni di marcatori molecolari

  • ruolo del radiologo esperto in Risonanza Magnetica: per la maggiore importanza dell'integrazione dei dati di imaging funzionale con i dati patologici.

 

 

FONTI:

1 Predictors of health-related quality of life and adjustment to prostate cancer during active surveillance Eur Urol. 2013 Jul; How does active surveillance for prostate cancer affect quality of life? A systematic review Eur Urol. 2015 Apr
2 Thong et al. 2010; Vanangas et al. 2013; Bellardita et al., 2015

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