LA PROSTATA: COS'E'? CHE FUNZIONE HA?

la prostata è una piccola ghiandola che fa parte dell’apparato genitale maschile. E' localizzata nella pelvi ed è posta sotto la vescica e davanti al retto. Circonda la porzione iniziale dell’uretra ed è rivestita da tessuto muscolare e da una capsula fibrosa. La sua crescita e le sue funzioni dipendono dall’ormone sessuale maschile, il testosterone, prodotto dai testicoli. La funzione della prostata è quella di produrre una parte del liquido seminale che, insieme agli spermatozoi (che originano dai testicoli) ed al liquido proveniente dalle vescicole seminali, viene espulso con l’eiaculazione attraverso il dotto eiaculatore. Tra le componenti del liquido prostatico vi è una proteina, il PSA (Antigene Prostatico Specifico), presente anche nel sangue, che ha la funzione di fluidificare il coagulo spermatico per facilitare il movimento degli spermatozoi.

 

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CHE COS'E' IL CANCRO ALLA PROSTATA E QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO.

Il cancro alla prostata è il tumore maschile più frequente: in Italia, ogni anno, ne sono diagnosticati circa 42.800 casi. Colpisce prevalentemente soggetti di età superiore ai 50 anni, mentre è più raro si riscontri in età più giovanile. Cellule tumorali nella prostata sono presenti nel 40% circa degli uomini al di sopra dei 50 anni. Questa percentuale aumenta progressivamente con l’età. Recenti studi e statistiche scientifiche stimano che quasi tutti gli uomini di età superiore agli 80 anni abbiano un piccolo focolaio di cancro prostatico. Ciò implica che molti uomini, pur avendo questa malattia, muoiono per altre cause. Il tumore della prostata comprende, infatti, una varietà di forme, da quelle a crescita molto lenta - che possono non dare problemi nell’arco della vita e che per questo vengono definite “indolenti” - ad altre forme più aggressive che invece crescono rapidamente superando i confini della ghiandola e possono diffondersi, attraverso il sangue ed il sistema linfatico ad altre parti dell'organismo dando così origine alla diffusione del cancro in altre zone, cioè la metastasi. Le cause reali del tumore della prostata sono sconosciute, tuttavia sono stati individuati alcuni fattori di rischio ed alcune condizioni che ne aumentano la probabilità di insorgenza.

 

I FATTORI DI RISCHIO "CERTI" SONO:

  • ​la familiarità e l’età
    Gli uomini con un parente stretto (padre, fratello) affetto da carcinoma della prostata hanno un rischio doppio di ammalarsi rispetto alla popolazione generale. Il rischio cresce ulteriormente se in famiglia c’è più di un parente affetto e se la malattia è stata diagnosticata prima dei 65 anni.

  • L’appartenenza all’etnia afro-americanaI
    In questa popolazione l’incidenza è, infatti, maggiore.

 

LA PROBABILITA' DI AMMALARSI SEMBRA AUMENTARE IN PRESENZA DI ALCUNE CONDIZIONI, QUALI:

  • ​l’infiammazione della prostata (prostatite) cronica o ricorrentegli elevati valori di ormoni maschili

  • l’esposizione ad inquinanti ambientali

  • il fumo

  • l’obesità

  • un’alimentazione ricca di grassi animali (in particolare latticini e carni rosse) e povera di frutta e verdure.

 

Recentemente sono stati identificati dei geni le cui mutazioni sono legate ad un aumento del rischio di tumore prostatico.

 

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QUANDO SCATTA L'ALLARME?

Il tumore prostatico in fase iniziale non dà alcuna sintomatologia. La maggior parte dei tumori prostatici viene diagnosticata proprio in questa fase, quando cioè non ci sono sintomi specifici. Spesso, infatti, i pazienti che si rivolgono all’urologo presentano i tipici sintomi derivanti dall’ipertrofia prostatica, cioè la patologia benigna che colpisce la prostata in relazione all’avanzare dell’età del paziente.

 

I SINTOMI POSSONO QUINDI ESSERE:

  • aumento della frequenza delle minzioni, sia diurne che notturne,

  • difficoltà ad iniziare la minzione,

  • sensazione di incompleto svuotamento della vescica al termine della minzione

  • debolezza del getto urinario

  • saltuari bruciori durante la minzione,

  • difficoltà nell’avere l’erezione,

  • saltuaria presenza di sangue nello sperma.

 

Questii possono esser disturbi che, se legati alla presenza di un cancro, insorgono, nella maggior parte dei casi, quando già il tumore è in fase localmente avanzata. La comparsa di questi sintomi in forma più o meno acuta si può osservare anche se vi è un’infiammazione della prostata: la prostatite. In ogni caso, la presenza e la persistenza anche solo di alcuni di questi sintomi deve spingere il paziente ad effettuare rapidamente una visita urologica per la diagnosi corretta e le cure del caso. Nelle rare forme di tumore prostatico che sono diagnosticate in forma già metastatica, i sintomi sono riferibili agli organi colpiti dalle metastasi e, poiché spesso le metastasi colpiscono lo scheletro, il dolore osseo resistente ai comuni analgesici, rappresenta una sintomatologia fortemente indicativa.

 

IL SOSPETTO CLINICO DERIVA DA:

  • anomala crescita del valore del PSA negli anni;valori di PSA persistentemente elevati anche dopo terapia medica adeguata

  • anomalie all’esplorazione rettale con riscontro di nodulo palpabile;

  • familiarità e fattori di rischio positivi in presenza di PSA elevato.

 

In caso di sospetto clinico di tumore prostatico l’urologo richiede, insieme con altri esami come l’ecografia della prostata, la biopsia prostatica, che è l’unico modo attualmente disponibile per fare diagnosi di carcinoma prostatico.

 

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COME SI FORMULA LA DIAGNOSI?

Il prelievo del sangue per il dosaggio del PSA è il dato che di solito si rende disponibile prima della valutazione urologica specialistica.

 

  • IL PSA E' CONSIDERATO "NORMALE" PER VALORI GENERALMENTE < 4 ng/ml 
    Tuttavia, poiché il PSA tende a crescere con l’aumentare dell’età del soggetto, alcuni laboratori ne fissano il limite a 2.5 ng/ml.
    Ogni valore del PSA sarà naturalmente valutato e interpretato tenendo conto dell’età della persona. 

  • IL PSA NON E' UN MARCATORE TUMORALE

 

IL VALORE DEL PSA PUO' ESSERE PIU' ALTO DELLA NORMA, ANCHE IN ASSENZA DI TUMORE ALLA PROSTATA, IN SEGUITO A DIVERSE SITUAZIONI QUALI:

  • infiammazioni della vescica (cistite) o della prostata (prostatite)

  • una esplorazione rettale nei giorni precedenti il prelievo di sangue

  • un rapporto sessuale con eiaculazione nei giorni precedenti il prelievo di sangue; Il PSA non è un marcatore tumorale capitolo 4 18 19

  • un’ecografia prostatica transrettale nei giorni precedenti il prelievo di sangue;

  • l’uso prolungato della bicicletta / cyclette (che può dare origine a piccoli traumi della prostata che fanno aumentare il PSA) nei giorni precedenti il prelievo di sangue.

 

La valutazione urologica comprende anche l’esplorazione rettale. Questa visita, di facile esecuzione, permette al medico di ricavare importanti informazioni sulla prostata: il volume, la consistenza, la regolarità dei margini e della sua su perficie, la presenza di noduli sospetti, la presenza di dolore locale. Dopo la visita è probabile che il medico richieda una ecografia prostatica transrettale che permetterà di ottenere dati più precisi sulle dimensioni e sull’architettura della prostata. L’ecografia prostatica transrettale non fa diagnosi di tumore prostatico ma consente di ottenere importanti informazioni che, se associate alla storia clinica, alla visita e al valore di PSA, possono suggerire l’esecuzione delle biopsie prostatiche, unico strumento attualmente valido per la diagnosi del tumore. La biopsia prostatica consiste nel prelievo di alcuni campio ni di tessuto che vengono analizzati dall’anatomo-patologo il quale formula o esclude la diagnosi di carcinoma della prostata. I prelievi prostatici vengono eseguiti sotto guida ecografica solitamente attraverso il retto e dopo aver effettuato un’anestesia locale. La procedura è di breve durata (10-15 minuti) e ha come effetti collaterali più frequenti: modesto sanguinamento dal retto, possibile presenza di sangue nelle urine e nello spermai giorni dopo la biopsia.

Questi fenomeni regrediscono spontaneamente nel giro di alcuni giorni. Se la biopsia risulta negativa, la presenza di cellule tumorali nella prostata non è esclusa al 100%. Di conseguenza è possibile che, nei casi più sospetti, l’urologo possa richiedere di eseguire nuovamente i prelievi dopo un certo periodo di tempo (6 -12 mesi). Se la biopsia risulta positiva, significa che nella prostata è presente un tumore. In questo caso può essere necessario, a discrezione dello specialista ed in relazione alle caratteristiche della neoplasia, l’esecuzione di ulteriori esami come la Tomografia Computerizzata (TC) dell’addome e la Scintigrafia ossea. Questi esami, che sono di tipo radiologico e non sono dolorosi, permettono di capire se il tumore ha intaccato altri organi.

 

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A PROPOSITO DI TUMORE ALLA PROSTATA: ALCUNI NUMERI

Il tumore della prostata è la neoplasia più frequente nella popolazione maschile dei paesi industrializzati, tra cui l’Italia.

In Italia, nel 2012 sono stati stimati circa 43,000 nuovi casi e 8,000 decessi di tumore della prostata. Dal 1990 al 2005 i tassi di incidenza sono più che raddoppiati e la sopravvivenza a cinque anni è migliorata, passando dal 29% della fine degli anni ‘80 al 79% della fine degli anni ‘90. Dal 2005 in poi i tassi di incidenza sembrano essersi stabilizzati, mostrando anche un lieve calo (tasso incidenza al 2015=89/100,000). La mortalità per tumore della prostata, dopo un lieve aumento registratosi tra la fine degli anni ‘70 alla fine degli anni ‘90 (tasso di mortalità =16/100,000 negli anni 70 e 19/100,000 alla fine degli anni 90), ha iniziato a livellarsi e a diminuire negli anni 2000, raggiungendo nel 2015 un tasso di 14/100,000. L’ incidenza ancora elevata e la bassa mortalità spiegano l’elevata prevalenza del tumore della prostata. In Italia, nel 2012, vivevano 322,600 uomini con diagnosi di tumore della prostata.

Questo scenario, osservato nella maggior parte dei paesi occidentali, è stato principalmente attribuito all’introduzione, intorno alla fine degli anni ‘80, del test dell’Antigene Prostatico Specifico (PSA). In Italia, il PSA è stato introdotto all’inizio degli anni ‘90 e, come nella maggior parte degli altri paesi, ha determinato un aumento dell’incidenza, della sopravvivenza e, solo dal 1999 in poi, una riduzione della mortalità.

L’introduzione del PSA ha da un lato favorito la diagnosi precoce di questa malattia, prima dell’insorgenza di sintomi ma parallelamente, per l’elevata frequenza e per la lenta l’evoluzione della gran parte dei tumori prostatici, si è determinato un significativo aumento del numero delle diagnosi. È stata infatti svelata una quota numericamente rilevante di piccoli focolai tumorali poco aggressivi che non si sarebbero altrimenti manifestati nell’arco della vita del paziente e non ne avrebbero causato la morte.

Questo fenomeno, chiamato sovra-diagnosi, è particolarmente evidente nei paesi in cui lo screening è diffuso, come nei paesi nord-europei, negli Stati Uniti ma anche in Italia. Al contrario, nelle forme aggressive di tumore prostatico la diagnosi precoce attraverso il PSA può ragionevolmente aver contribuito alla riduzione della mortalità, perché permette di giungere alla diagnosi in una fase di malattia iniziale e più facilmente curabile. Il prezzo da pagare per la diagnosi di questi tumori poco o non aggressivi è però dato dal fatto che ancor oggi la maggior parte di questi pazienti con tumori indolenti viene sottoposto ad un trattamento inutile e costretto a convivere con effetti collaterali ingiustificati.

I trattamenti curativi dei tumori prostatici localizzati, cioè confinati alla prostata, sono rappresentati dall'intervento chirurgico di prostatectomia radicale e dalla radioterapia (con fasci esterni o con brachiterapia in casi selezionati) e sono in grado di portare a guarigione gran parte di questi pazienti. Sebbene le nuove tecniche chirurgiche e l'avanzata tecnologia dei trattamenti radioterapici moderni ne abbiano ridotto la frequenza e la gravità, i possibili effetti collaterali come la disfunzione erettile, l'incontinenza, il sanguinamento rettale ed urinario, possono compromettere in modo rilevante la qualità di vita.

L’impatto clinico, emotivo e le ripercussioni sociali della diagnosi e delle terapie del tumore prostatico da una parte e il crescente numero di diagnosi di malattie potenzialmente indolenti dall’altra, pongono la comunità scientifica di fronte ad un dilemma sui reali vantaggi della diagnosi precoce. Dobbiamo mettere sui piatti della bilancia da una parte la riduzione della mortalità dei tumori aggressivi dimostrata dagli studi di screening e dall’altra il rischio di sovra-diagnosi e sovra-trattamento causata dall’eccesso di diagnosi di tumori indolenti. Soppesando questo rapporto benefici/rischi, la U.S. Preventive Task Force americana, una commissione indipendente di esperti in prevenzione e diverse società internazionali di urologia si è pronunciata contro lo screening della popolazione sana maschile (screening di massa). Non si è mostrata invece contraria allo screening individualizzato, basato cioè sulla valutazione da parte all'urologo del rischio personale di sviluppare la malattia e sull’informazione e la discussione con la persona interessata dei pro e dei contro di sottoporsi ai test diagnostici (PSA ed eventualmente biopsia).

 

Bibliografia

  1. Rossi S, Crocetti E, Capocaccia R et al. Estimates of cancer burden in Italy. Tumori 2013: 99; 416-24

  2. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012 Jul 17;157(2):120-34

  3. Mottet N, Bellmunt J, Briers E, van den Bergh RCN, Bolla M, van Casteren NJ et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology (EAU), 2015.http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

 

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